KASUS 1
1. Biodata
Pasien
Nama :
Ny. S
Usia :
58 tahun
Agama :
Islam
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Swasta
Status
Pernikahan :
Menikah
Alamat : panggang jln
kenangan no 1945
Diagnosa
Medis :
Osteoporosis
Waktu/Tanggal Masuk
RS :11- November 2018 jam 21.00
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh ngilu kaki kanan
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S umur 58 tahun datang ke
RSI Nurhidayah dengan keluhan ngilu yang sering dirasakannya pada
lutut sejak 3 bulan yang lalu, rasa ngilu itu sudah dirasakan sejak beberapa tahun
yang lalu, namun Ny. S tidak memperdulikannya. Ketika memeriksakan diri ke
dokter Ny. S dianjurkan untuk tes darah dan rongent kaki. Hasil
rongent menunjukkan bahwa Ny. S menderita osteoporosis
Hasil TTV klien:
TD : 130/90 mmHg
N
:80x/menit
S: 36,50c
RR : 20x/mnt
b. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat kesehatan sebelumnya
diketahui bahwa klien tidak pernah mengalami penyakit seperti DM dan hipertensi
dan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat
pentakit keluarga seperti yang dialami pasien sekarang
d. Riwayat Makan Dahulu
Suka mengonsumsi buah-buahan tetapi tidak menyukai
jenis sayuran. Sering mengonsumsi makanan goreng-gorengan dan bersantan. Makan
tidak teratur sehari 2x.
e. Riwayat Makan Sekarang
Hasil Recall :
E: 1770 kkal
P: 35 g
L: 40 gr
Kh: 250 g
4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien
1. Aktifitas dan Latihan
Klien mengatakan tidak bisa mandi sendiri dan tidak
bisa melakukan aktivitas sendiri karena merasa ngilu. ADL dibantu oleh keluarga
2. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien sebelum sakit bisa
tidur 8 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari.
Selama sakit
: pasien hanya dapat tidur 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada
siang hari
3. Kenyamanan dan Nyei
P : pasien mengatakan nyerinya bertambah ketika
berjalan
Q : pasien mengatakan nyerinya terasa seperti
ditusuk-tusuk.
R : kaki kanan bagian lutut
S : skala nyeri 8
T : pasien mengatakan nyerinya terus menerus
4. Nutrisi
Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak mengalami
penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan tidak ada pantangan terhadap makanan
tertentu pasien makan di bantu oleh keluarganya.
Jenis makanan yang di konsumsi adalah nasi,
ikan, dan sayur
5. Cairan , Elektrolit dan Asam Basa
Pasien mengatakan bisa minum atau mampu menghabiskan 4
gelas air minum dan pasien tidak mengalami dehidrasi.
6. Oksigenasi
Pasien tidak menggunakan alat bantu bernapas. Pasien
tidak mengeluh batuk.
7. Eliminasi Fekal/ Bowel
Klien mengatakan BABnya di bantu oleh keluarganya,
saat dikaji oleh perawat BAB klien padat dan berwarna coklat
dan berbau kas
8. Eliminasi Urine
Pasien mengatakan bisa berkemih 2-3x/hari, pasien
tidak menggunakan kateter, pasien bisa BAK dengan di bantu oleh keluarganya
9. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, dan
pasien tidak mengalami gangguan penglihatan, penciuman,pengecapan maupun
sensasi taktil.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos
mentis.
TD : 130/90
mmHg N
:80x/menit S: 36,50c RR
: 20x/mnt
b. Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak terdapat kemerahan
Matasimetris, konjungtiva anemis, hidung simetris
tidak menggunakan pernapasan cuping hidung,
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada
peningkatan JVP, tidak ada nyeri telan.
d. Abdomen
Inspeksi :
tidak terdapat kemerahan
Auskultasi :
suara pristaltik usus 7x/ mnit
Palpasi :
tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :
timpani
e. Genetalia
Tidak terkaji
f. Rectum
Tidak terkaji
g. Ekstremitas : Atas :
ROM ka/ki : 5/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat
Bawah
:
ROM ka/ki : 4/5
Capilary refil : 2 detik
Akral : hangat
No comments:
Post a Comment