DATA INDUK PEGAWAI / GURU,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
No Urut : …………
|
IDENTITAS PRIBADI
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal lahir :
Status Kepegawaian :
NIP / NBM / NUPTK :
Agama :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Suami / Istri :
|
No |
Nama Suami / Istri |
Tanggal lahir |
Tanggal Perkawinan |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
Anak :
|
No |
Nama Anak |
a.k a.t a.a |
Tempat dan Tanggal lahir |
Nama ibu / ayah |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah :
Status rumah :
Nomor Telepon :
Jarak ke Kantor :
KETERANGAN JASMANI
Berat badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
|
No |
Jenjang Pendidikan |
Fakultas / Jurusan |
Tamat Tahun |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
|
No |
Jenis dan Tempat |
Lamanya |
Tingkat |
Ket. |
||
|
Tahun |
Bulan |
Hari |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
RIWAYAT PEKERJAAN
|
No |
Jenis Pekerjaan |
Tahun |
Keterangan |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN
|
No |
Mata Pelajaran |
Jenis Sekolah |
Kelas |
Tahun |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
|
No |
Nama Organisasi |
Jabatan |
Tahun |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan sekolah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
______________, ________________
Tanda Tangan
*) : Coret yang tidak perlu ( ______________________ )
**) : Pilih salah satu
No comments:
Post a Comment